Wat is uw definitie van kwaliteit in de zorg? ‘De ethicus Paul van Tongeren zegt: kwaliteit is het je voortdurend afvragen wat kwaliteit is. Dat maakt het tot een dynamisch en vooral moreel begrip, dat per situatie verschillende vormen kan aannemen. Er zijn allerlei dimensies die de kwaliteit beïnvloeden, maar uiteindelijk gaat het om de actieve oordeelsvorming en het feit dat je jezelf steeds opnieuw die vraag blijft stellen.’

Hoe is die definitie de afgelopen decennia veranderd? ‘De kwaliteitsbeoordeling begon ooit met de noodzaak om te voldoen aan de beroepsstandaarden. Vanuit inspecties en overheden kwam vervolgens de vraag om kwaliteit te meten – verbeteren was nog geen issue. Er werd gecheckt of organisaties voldeden aan een minimale kwaliteit. Daarmee stond kwaliteit eigenlijk gelijk aan die minimale norm.

In de periode daarna kwam het multidimensionale begrip van kwaliteit op, vanuit het idee: je kunt kwaliteit niet meten, omdat het een meervoudig begrip is, dat elke keer weer opnieuw tussen mensen ontstaat. Je kunt in een bepaalde situatie precies hetzelfde doen en toch een andere kwaliteit leveren. Hoewel we steeds meer met deze definitie werken, is het nog steeds moeilijk om daar goed op te sturen. We hebben het onszelf dus niet makkelijk gemaakt. Maar zorg gebeurt nu eenmaal in een relatie, je kunt niet zonder die meervoudige blik.’

Hoe heeft het werken aan kwaliteit binnen organisaties zich ontwikkeld? ‘Dat is ongeveer gelijk opgegaan. Ook in de praktijk zie je die verschuiving van professionalisering via meten naar intersubjectiviteit en meervoudigheid. We hadden in de langdurige zorg niet altijd sterke professies en daardoor waren het meestal de hoofdverpleegkundige en daarna de manager, die over kwaliteit gingen. Ik denk dat de werkvloer altijd tegendruk heeft proberen te geven tegen die van bovenaf opgelegde kaders en metingen, maar er werd zeer wisselend naar hen geluisterd. Vaak is er op de werkvloer eerder kwaliteit geleverd ondanks die kaders, dan dankzij.

Wat heeft het denken over kwaliteit ons opgeleverd? ‘Elke fase heeft zijn eigen opbrengst. De professionalisering zorgde voor een bewustzijn van de gewenste handelingen en een beroepsnorm. De fase van meten en vergelijken zorgde voor inzicht en transparantie. Nu hebben we een volgende stap gezet, naar het relationele en situationele, omdat de meerwaarde van eerdere stappen blijkt af te nemen en zelfs gaat hinderen bij het leveren van kwaliteit.

Die geschiedenis schept wel een basis om op voort te borduren. Met als volgende stap het ‘reprofessionaliseren’: het inzetten van de kennis en kwaliteiten van zorgverleners om mensen beter in hun thuissituatie te helpen. Hun nieuwe opdracht is: heel precies omgaan met je expertise en aansluiten bij wat thuiswonende cliënten en hun mantelzorgers nodig hebben. Het is belangrijk om terughoudend te zijn en in te haken op wat zíj belangrijk vinden in hun leven. Dit gaat verder dan het denken over positieve gezondheid; het is het anders richten van je professionaliteit.

Kwaliteit gaat dan over het goed ‘aan­sluiten op de behoefte’ zodat je cliënten ‘het goede leven’ kunnen leiden.’

‘Je kunt beter op levensgeluk sturen dan op zorg. Dat klinkt ambitieuzer, maar is uiteindelijk makkelijker.’

Voor welke uitdagingen staan we nu? ‘Er moet meer worden ingezet op gedeeld leiderschap: de kwaliteit van de samenwerking tussen zorgverleners, familie en professionals. Professionals worden nog erg aangestuurd op individuele competenties en te weinig op hun samenwerkingskwaliteiten. Specialismes en superspecialismes vinden we nog te belangrijk, terwijl er meer waardering mag komen voor de verschillende typen kennis die mensen hebben, zoals die van mantelzorgers, ervaringsdeskundigen en professionals. Daarnaast zouden we meer gebruik moeten maken van expertises uit andere domeinen, zoals bijvoorbeeld kunst, om aan te sluiten bij het holistische perspectief dat de zorg nodig heeft. Door onze hyperfocus op zorg zie je de levenskwaliteit afnemen, omdat het cliënten confronteert met wat níet meer lukt. Je kunt beter sturen op levensgeluk. Dat klinkt ambitieuzer, maar is uiteindelijk makkelijker.’

Wat vindt u van de trend van verhalend verantwoorden? ‘Het is een mooie beweging, die meer inzicht geeft in kwaliteit. Voor organisaties is het een ontzettend behulpzaam en leerzaam middel. Alles wat ik eerder benoemde, zit erin. Maar voor de buitenwereld is het moeilijk om er grip op te krijgen. Je moet verhalend verantwoorden altijd combineren met andere, meer kwantitatieve bronnen.

Ik heb onderzocht hoe verhalend verantwoorden uitpakt binnen het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg. Daaruit bleek dat er prachtige lerende kaders uit komen rollen, maar dat de mate waarin die benut worden, sterk verschilt. Een cultuur van reflectie is daarvoor een voorwaarde. Daarnaast bleek dat verhalend verantwoorden op de werkvloer veel positieve impact had, maar hoe hoger je komt, hoe groter de neiging is tot ‘ouderwets’ toetsen. Cliënten zeggen: voor kwaliteitsmodellen koop ik helemaal niks, het gaat erom wat ik ervan merk in het dagelijks leven. Dat noopt tot bescheidenheid: kwaliteit blijft een relatief gebeuren.’